案例60某建筑物坍塌事故

　　一、事故經(jīng)過

　　某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計院設(shè)計，某建設(shè)監(jiān)理公司對工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)。該市某建筑公司于某年1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經(jīng)理部，史某任項目經(jīng)理，成某任項目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南方。

　　市電視臺演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000 ㎡，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m（其中地下8.70 m，地上29.30 m），面積為624 ㎡.7月開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計10月25日16：00完成混凝土澆筑。

　　在大演播廳舞臺支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項目部在沒有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了3個演播廳、門廳和觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計”，并于當(dāng)月30日經(jīng)項目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實施。

　　7月22日開始搭設(shè)施工后時斷時續(xù)。搭設(shè)時沒有施工方案，沒有圖樣，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)（即前5個廳的支架尺寸）進(jìn)行搭設(shè)，由項目部施工員丁某在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁某看到施工方案后，向項目副經(jīng)理成某作了匯報，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場的朱某工程隊進(jìn)行搭設(shè)（朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個人名義在該建筑公司勞務(wù)公司，6月進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，事故發(fā)生時朱某工程隊共17名民工，其中5人無特種作業(yè)人員操作證），地上25～29 m最上邊一段由木工工長孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624 ㎡，高度38 m.搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗收。

　　10月17日開始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架。25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。

　　10月25日6：55開始澆筑混凝土，8：00多，項目部資料質(zhì)量員姜某才補填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場由項目部混凝土工長邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，并為B區(qū)屋面澆筑 C40混凝土。屋面坍落度16～18 cm，用2臺混凝土泵同時向上輸送混凝土，輸送高度約40 m，泵管長度約60 m×2.澆筑時．現(xiàn)場有混凝土工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺3名工作人員（為拍攝現(xiàn)場資料）等。自10月25日6：55開始至10：10，輸送機械設(shè)備一直運行正常。到事故發(fā)生時，輸送至屋面的混凝土約139 m3，重約342 t，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。10：l0，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點區(qū)域時，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

　　事故發(fā)生后，該建筑項目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領(lǐng)導(dǎo)、公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場工人實施了緊急搶險工作，將傷者立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。事故造成正在現(xiàn)場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡，35人受傷，其中重傷11人，直接經(jīng)濟損失707 815元。

　　二、事故原因分析

　　（1）支撐體系搭設(shè)不合理。在主次梁交叉點區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數(shù)應(yīng)為6根，實際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大，有的立桿受荷最大達(dá)4 t多。有部分立桿底部無掃地桿，步距過大，達(dá)2.6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動等影響，使節(jié)點區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動相鄰立桿失穩(wěn)。

　?。?）模板支撐與周圍結(jié)構(gòu)連結(jié)點不足，在澆筑混凝土?xí)r造成了頂部晃動，加快了支撐失穩(wěn)的速度。

　?。?）未按《建筑法》的要求，對專業(yè)性較強的分項工程——現(xiàn)澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進(jìn)行搭設(shè)。

　?。?）沒有按照規(guī)范的要求，對扣件或鋼管支撐進(jìn)行設(shè)計和計算，因此，在后補的施工方案中模板支架設(shè)計方案過于簡單，且無計算書，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說明。即使按照施工方案施工，現(xiàn)場搭設(shè)時也是無規(guī)范可循。

　?。?）監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下同意施工，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗收．就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

　　（6）在上部澆筑屋蓋混凝土的情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固，是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。

　　（7）該建筑公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識淡薄，個別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對各項規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對重點部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對民工未進(jìn)行三級安全教育。

　?。?）施工現(xiàn)場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

　?。?）建筑安全管理部門對該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力，對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。

　　三、事故責(zé)任劃分及處理

　?。?）該建筑公司項目部副經(jīng)理成某，具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架；在知道支撐系統(tǒng)的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信。他對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

　?。?）監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓某，違反“市項目監(jiān)理實施程序”中的規(guī)定，沒有對施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗收，對施工方的違規(guī)行為沒有下達(dá)停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

　?。?）該建筑公司項目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　（4）朱某，違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

　?。?）該建筑分公司兼項目部經(jīng)理史某，負(fù)責(zé)電視臺演播中心工程的全面工作，對該工程的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，但他對工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對施工方案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對施工現(xiàn)場用工混亂等管理不力，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予史某行政撤職處分。

　?。?）監(jiān)理公司總經(jīng)理張某，違反建設(shè)部《監(jiān)理工程師資格考試和注冊試行辦法》（建設(shè)部第18號令）的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委任沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓某擔(dān)任電視臺

　　演播中心工程的總監(jiān)理工程師；對駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。有關(guān)部門按行業(yè)管理規(guī)定對該監(jiān)理公司給予在某市停止承接任務(wù)一年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

　?。?）該建筑公司總工程師郎某，負(fù)責(zé)公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工中負(fù)責(zé)電視臺演播中心工程，但他深入工地解決具體的施工和技術(shù)問題不夠，對大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

　?。?）該建筑公司安技處處長李某，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)具體工作，但他對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全管理上的直接責(zé)任，給予行政記大過處分。 ．

　?。?）該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負(fù)責(zé)分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，但他對模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，而方案中缺少計算說明書、構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對施工方案進(jìn)行交接，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分：

　?。?0）項目經(jīng)理部項目工程師茅某，負(fù)責(zé)工程項目的具體技術(shù)工作，但他未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設(shè)計”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗收工作，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的重要責(zé)任，給予行政記過處分。

　　（11）該建筑公司副總經(jīng)理萬某．負(fù)責(zé)該建筑公司的施工生產(chǎn)和安全工作，但他深入基層不夠，對現(xiàn)場施工混亂、違反施工程序的狀況缺乏管理，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

　?。?2）該建筑公司總經(jīng)理劉某，負(fù)責(zé)公司的全面工作，對公司安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，但他對施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

　　四、整改措施

　　1．安全管理措施

　?。?）召開全市大會，通報事故情況，公布對責(zé)任者的處理意見，對全市建筑行業(yè)下一步安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。

　　（2）市建工局、市建委認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項法律法規(guī)的要求，強化行業(yè)管理，采取有力措施，加強技術(shù)管理工作，針對薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，完善各項規(guī)章制度和責(zé)任制。

　　（3）加強對施工企業(yè)的管理力度，規(guī)范企業(yè)的施工現(xiàn)場管理、技術(shù)管理、用工管理，堅決制止私招亂雇現(xiàn)象；新工人入場，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級安全教育；特別是對特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴(yán)格履行必要的驗證手續(xù)，如審查備案證書的原件；對農(nóng)民工應(yīng)加強對施工現(xiàn)場危險危害因素和緊急救援、逃生知識的安全教育。

　?。?）加強對監(jiān)理單位的管理工作，嚴(yán)格規(guī)范建設(shè)監(jiān)理市場，嚴(yán)禁無證監(jiān)理；禁止將監(jiān)理業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包；監(jiān)理人員必須持證上崗；監(jiān)理公司應(yīng)充實安全技術(shù)專業(yè)監(jiān)理人員，對施工過程中的每個環(huán)節(jié)，特別是對技術(shù)性強、工藝復(fù)雜、危險性較大的項目一定要監(jiān)理到位。

　　2．安全技術(shù)措施

　?。?）按照《建筑法》的規(guī)定，對專業(yè)性較強的分部分項工程，必須編制專項施工方案，在施工中遵照執(zhí)行。

　?。?）專項施工方案必須具有按規(guī)范規(guī)定的計算方法的設(shè)計計算書，具有符合實際的、有可操作性的構(gòu)造圖及保證安全的措施。

　?。?）對特殊、復(fù)雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴(yán)格審查、把關(guān)；健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力。

　?。?）嚴(yán)格履行現(xiàn)場施工技術(shù)管理程序，認(rèn)真執(zhí)行簽字、驗收責(zé)任制度，依法追究責(zé)任。

　　（5）在購買和使用建筑用材料、設(shè)備時，必須選擇有產(chǎn)品合格證、檢測報告書、生產(chǎn)許可證（若需要時）的產(chǎn)品；簽訂購置、租賃合同時，要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任，必要時委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗。

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