案例61特大吊裝事故

　　一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日8：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某工程公司、某中心等單位共同承擔安裝載重量600 t、跨度為170 m的巨型龍門起重機的工程，在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

　　1．起重機吊裝過程

　　事故前3個月，該工程公司施工人員進入造船廠開始進行龍門起重機結(jié)構(gòu)吊裝工程；2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

　　事故前12日，該中心進行主梁預(yù)提升，通過60％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

　　事故前4日，該中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升。至事故前1日19：00，主梁被提升至47.6 m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長安排好工作，明確次日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩，為8：00正式提升主梁做好準備。

　　2．事故發(fā)生經(jīng)過

　　事故當日7：00，公司施工人員按現(xiàn)場指揮的布置，通過陸側(cè)（遠離江河一側(cè)）和江側(cè)（靠近江河一側(cè)）卷揚機先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志（調(diào)整時，控制靶位標志內(nèi)外允許擺動20 mm），并通過對講機指揮兩側(cè)卷揚機操作工進行放纜作業(yè)。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風繩減小外側(cè)拉力進行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風繩處于完全松弛狀態(tài)，被推出上小車機房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)。約7：55，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜。不久，剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　3．人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

　　事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人、博士后2人、在職博士1人），造船廠23人。

　　事故造成經(jīng)濟損失約l億元，其中直接經(jīng)濟損失8 000多萬元。

　　二、事故原因分析

　　事故發(fā)生后，黨和國家十分重視。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查處理。

　　1．剛性腿在纜風繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因

　　事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖樣、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風等）的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風繩調(diào)整過程中受力失衡問題進行了深入分析。經(jīng)過有關(guān)專家對吊裝主梁過程中剛性腿處力學機理的分析及受力計算，提出了特大事故技術(shù)原因調(diào)查報告，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

　　2．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

　　該公司施工現(xiàn)場指揮在主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調(diào)整，必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定，未按程序編制修改局面作業(yè)指令，未逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的2根纜風繩，導致事故發(fā)生。

　　3．吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因

　　該公司編制、其上級公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對造船廠600 t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點，特別是剛性腿頂部外傾710 mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47．6 m時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖按規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。

　　4．施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因

　?。?）施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙3方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機構(gòu)對現(xiàn)場進行嚴格管理。在主梁提升前l(fā)0日成立的“600 t龍門起重機提升組織體系”，由于機構(gòu)職責不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將事故當日的作業(yè)具體情況告知乙方，導致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

　?。?）安全措施不具體、不落實。事故發(fā)生前一個多月，由工程各方參加的“確保主梁、剛性腿吊裝安全”專題安全工作會議上，在制定有關(guān)安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況進行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對會上提出的有關(guān)規(guī)定進行具體落實、，例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。

　　綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴格的現(xiàn)場管理而導致的重大責任事故。

　　三、事故責任劃分及處理

　　這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。

　　起重機結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場由該公司職工擔任副指揮和施工現(xiàn)場指揮，在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩情況時，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級報批程序，違章指揮導致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負主要方面責任。

　　（1）該公司某職工，600 t龍門起重機吊裝工程事故當日施工現(xiàn)場指揮，不按施工規(guī)定進行作業(yè)，對于主梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩，導致事故發(fā)生。是造成這起事故的直接責任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，移交司法機關(guān)依法處理。

　　（2）公司副經(jīng)理，作為600 t龍門起重機吊裝工程項目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩，也未提出采取有效保護措施，且事發(fā)時不在現(xiàn)場。對事故負有主要領(lǐng)導責任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機關(guān)依法處理。

　?。?）對其他12名特大事故相關(guān)責任人，根據(jù)職務(wù)、職責，分別給予開除黨籍、留黨察看、黨內(nèi)嚴重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)等黨紀處分和開除公職、行政撤職、行政降級、行政記過、行政警告處分等行政處罰；對涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

　　責成該3個單位的行政主管部門依據(jù)調(diào)查結(jié)論，對與事故有關(guān)的其他責任人給予嚴肅處理。

　　四、事故教訓和與整改措施

　?。?）工程施工必須堅持科學的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。

　　此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對600 t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點給予充分的重視，只憑以往在大起重量門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的經(jīng)驗處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安

　　全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使該公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的。在實際工作中，必須進一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經(jīng)驗、靠僥幸，是安全生產(chǎn)的大敵。

　　今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應(yīng)當明確禁止其他與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè)，無關(guān)人員不得進入現(xiàn)場，以確保施工安全。

　　（2）必須落實建設(shè)項目各方的安全責任，強化建設(shè)工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。

　　這起事故的最大教訓是以包代管。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴格市場的準人制度，對承包單位必須進行嚴格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當對安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責任作出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機制，以保證其在實際工作中得到落實。

　　同時，在社會主義市場經(jīng)濟條件下，由于多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設(shè)工程中大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓考核、發(fā)證，做到持證上崗。

　　此外，中央管理企業(yè)在進行重大施工之前，應(yīng)主動向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當加強監(jiān)督檢查。

　?。?）要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工的安全管理，使產(chǎn)、學、研相結(jié)合，走上健康發(fā)展的軌道。

　　在高等院?？萍汲晒虍a(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過程中，高等院校以多種形式參加工程項目技術(shù)咨詢、服務(wù)，或直接承接工程的現(xiàn)象越來越多。但從這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程管理及現(xiàn)場施工管理經(jīng)驗不足，不能全面掌握有關(guān)安全規(guī)定，施工風險意識、自我保護意識差等問題。而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素。有關(guān)部門應(yīng)加強對高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強培訓；高等院校要對參加工程的單位加強領(lǐng)導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實行嚴格管理，以確保施工安全。

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