案例47某化工廠爆炸事故

　　一、企業(yè)概況

　　某化工廠于1999年6月創(chuàng)辦，企業(yè)注冊資金為58萬元，建筑面積l 000多平方米，職工25人，產(chǎn)品有無色促進(jìn)劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。

　　企業(yè)建有—個南北向4開間單層磚混結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房內(nèi)設(shè)3個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等生產(chǎn)工藝均在這一開間內(nèi)，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮和過氧化苯甲酸叔丁酯車間的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝。

　　二、事故經(jīng)過

　　2002年1月3日7：30，過氧化甲乙酮車間l號釜開始生產(chǎn)第一批號產(chǎn)品。8：30，2號釜開始生產(chǎn)第二批號產(chǎn)品。當(dāng)天上午回收來的10桶（250 kg）不合格過氧化甲乙酮（退貨產(chǎn)品）臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內(nèi)。約12：00，2號釜開始生產(chǎn)第五批號產(chǎn)品。此時，在配制作業(yè)點(diǎn)上有21桶（525 kg）半成品，在合成釜西側(cè)地面手推車上有275kg成品。12：25左右，運(yùn)料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬問燃燒爆炸；大約15 min后，洗衣粉車間發(fā)生更猛烈的爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個廠房坍塌．造成過氧化甲乙酮車間當(dāng)班的4名作業(yè)人員死亡。

　　三、事故原因

　　1．直接原因

　?。?）操作不當(dāng)使合成釜內(nèi)物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致沖料，在合成釜外形成可燃性氣液夾帶物并產(chǎn)生靜電火花，引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。

　?。?）車間結(jié)構(gòu)不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸，導(dǎo)致車間內(nèi)存有的約800 kg過氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。

　?。?）臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒，產(chǎn)生分解，發(fā)生更猛烈的爆炸。

　　2．間接原因

　　（1）化工廠車間廠房及工藝設(shè)備均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝，不具備危險化學(xué)品生產(chǎn)的基本條件。

　?。?）企業(yè)沒有相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案。大部分作業(yè)人員沒有經(jīng)過危險化學(xué)品安全培訓(xùn)教育，對突發(fā)事故應(yīng)急處理能力差。

　　（3）政府有關(guān)基層組織和職能部門監(jiān)管不力，對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在的問題和嚴(yán)重事故隱患沒有給予有力的監(jiān)督和及時查處。

　　1．每起事故的發(fā)生都有直接原因和間接原因，怎樣區(qū)分直接原因和間接原因？

　　參考答案

　　按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

　　（1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。見GB 6441—1986附錄A中A．6不安全狀態(tài)。

　?。?）人的不安全行為。見GB 6441—1986附錄A中A．7不安全行為。

　　屬下列情況者為間接原因：

　?。?）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題。

　?。?）教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。

　　（3）勞動組織不合理。

　　（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤．

　?。?）沒有安全操作規(guī)程或不健全。

　?。?）沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施．對事故隱患整改不力。

　?。?）其他。

　　2．這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些？

　　參考答案

　　按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，這起事故結(jié)案歸檔材料包括：

　?。?）職工傷亡事故登記表。

　?。?）職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)。

　　（3）現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖樣、照片。

　?。?）技術(shù)鑒定和試驗報告：

　?。?）物證、人證材料。

　?。?）直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料。

　?。?）事故責(zé)任者的自述材料。

　?。?）醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書。

　　（9）發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料。

　?。?0）處分決定和受處分人員的檢查材料。

　?。?1）有關(guān)事故的通報、簡報及文件。

　　（12）注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

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