2010年注冊(cè)安全工程師事故案例分析模擬試題(二十)
[案例33]遼寧鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦列車相撞事故
一、事故概況及經(jīng)過
1981年12月2日8時(shí)45分,遼寧省鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦運(yùn)輸車間發(fā)生車輛傷害事故。死亡6人,重傷3人,輕傷6人。
當(dāng)日8時(shí)30分許,該礦運(yùn)輸車間030號(hào)機(jī)車牽引著10臺(tái)裝滿巖石的翻斗車,從采場(chǎng)負(fù)6m站開往排土場(chǎng)。當(dāng)列車駛過135m站五成道岔南頭4.5m時(shí),第10節(jié)翻斗車與第9節(jié)翻斗車之間的連接器鉤爪突然斷裂,斷鉤爪的第10節(jié)翻斗車在慣性作用下,隨機(jī)車前進(jìn)幾米后,即沿著來路順10‰的坡道下滑,開始時(shí)速度緩慢。調(diào)車員站在走臺(tái)上喊135m站南頭西側(cè)搬道員,告之往運(yùn)轉(zhuǎn)室掛電話說跑車了。搬道員發(fā)現(xiàn)跑車,立即將機(jī)車上的調(diào)度員喊下車來,緊接著就通知135m站運(yùn)轉(zhuǎn)員A.此時(shí)135m南頭東側(cè)搬道員也發(fā)現(xiàn)跑車,立即與運(yùn)轉(zhuǎn)室聯(lián)系,該運(yùn)轉(zhuǎn)室運(yùn)轉(zhuǎn)員A分別接到兩個(gè)搬道員報(bào)告跑車的電話后,立即跑去搬道,將135m站6號(hào)道岔對(duì)117m站的下行線。隨運(yùn)轉(zhuǎn)員A后面出屋的排土車間黨支部副書記B問他把道對(duì)哪條線上,運(yùn)轉(zhuǎn)員A回答說:“對(duì)下行線”。B說:“應(yīng)對(duì)上行線,上行線坡度小,線路長(zhǎng)”。A認(rèn)為B言之有理,便喊:“快將道岔搬過來!”這時(shí)正在6號(hào)道岔的電路工隨手把道岔又搬過來對(duì)上行線。A立即給117m站運(yùn)轉(zhuǎn)室坐臺(tái)的C去電話告之,“從上行線跑車了”。C說“什么,什么?”A便叫找C的師傅和另一位運(yùn)轉(zhuǎn)員,但該2人均不在。結(jié)果,錯(cuò)過了將跑車放人25‰的上坡道11線的時(shí)機(jī),至使列車沿15‰的117m站75m站的上行線越跑越快,并在跑出2746m時(shí)(在75m站與117m站上行的涵洞外)與迎面正常行駛而來的排上車間檢修車、移道車相撞,造成人員傷亡。
二、事故原因分析
1.該礦運(yùn)輸車間030號(hào)機(jī)車尾部列車連接器鉤爪突然裂斷造成跑車,經(jīng)鑒定,連接器鉤爪鑄鋼件質(zhì)量不好,里面有長(zhǎng)55mrn、寬35mm的雜物夾層,再加上運(yùn)行中頻繁沖撞、鉤爪鋼鐵疲勞裂損,致使連接器鉤爪拉力強(qiáng)度不夠而造成斷鉤。
2.避免事故的措施不當(dāng)。經(jīng)檢查跑車的尾部列車閘瓦在短時(shí)間內(nèi)沒有制動(dòng)的磨損痕跡,說明列車制動(dòng)失效。致使這次事故沒有得到避免。列車制動(dòng)失效原因經(jīng)檢查試驗(yàn)有以下兩點(diǎn):一是該車使用制動(dòng)較大的14寸大制動(dòng)缸汽壓2.54t,使之在應(yīng)用中制動(dòng)梁彎曲,拉桿變形的幾率增大。這次跑車的局部列車在事故前,11月2日至29日因制動(dòng)梁彎曲和拉桿變形曾檢修過3次,這就導(dǎo)致制動(dòng)梁強(qiáng)度減弱,尤其當(dāng)列車實(shí)行非常制動(dòng)時(shí)造成制動(dòng)梁和拉桿嚴(yán)重彎曲,使列車制動(dòng)失效。二是調(diào)車員在接班后對(duì)使用過程中彎曲失效的制動(dòng)梁、拉桿末認(rèn)真檢查,因而列車在10‰。坡道上鉤爪斷裂后,制動(dòng)失效造成跑車。
跑車后,030機(jī)車調(diào)車員,135m站和117m站運(yùn)轉(zhuǎn)員在緊急情況下,有的沒采取措施,有的措施不當(dāng),從而未能避免這次重大事故。
要求:總結(jié)其原因(直接和間接)、責(zé)任人、事故教訓(xùn)、整改措施。
答案:
事故發(fā)生的直接原因是該礦運(yùn)輸車間030號(hào)機(jī)車尾部列車連接器鉤爪突然裂斷造成跑車,另外,跑車后,030機(jī)車調(diào)車員,135m站和117m站運(yùn)轉(zhuǎn)員在緊急情況下,有的沒采取措施,有的措施不當(dāng),從而未能避免這次重大事故。
間接原因是:
(1)該礦安全管理規(guī)章制度不夠完善,安全教育和技術(shù)培訓(xùn)缺乏針對(duì)性,個(gè)別職工安全意識(shí)不強(qiáng)。
?。?)有關(guān)部門對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)、檢查和監(jiān)督的力度不夠,事故防范措施不力。
事故教訓(xùn)及整改措施:
?。?)要提高對(duì)安全工作重要性的認(rèn)識(shí)。各領(lǐng)導(dǎo)干部要牢固樹立“安全第一,預(yù)防為主”的思想,深刻認(rèn)識(shí)“生產(chǎn)必須安全,安全促進(jìn)生產(chǎn)”的辯證關(guān)系。
(2)端正經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想,正確處理好生產(chǎn)與安全的關(guān)系,采取切實(shí)可行措施,強(qiáng)化安全管理,完善經(jīng)營(yíng)承包責(zé)任制。糾正片面追求效益,忽視安全生產(chǎn)、安全管理的錯(cuò)誤傾向。
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