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2010年注冊安全工程師事故案例分析模擬試題(二十六)

2009-12-17 09:20  來源:  字體:  打印

  南京華晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故

  1995年3月4日下午2:20分,溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號離心機(jī)在運行過程中解體,造成3人死亡的重大死亡事故。

  事故經(jīng)過:

  化丁分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn),產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段,共四個離心機(jī),離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

  1號離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回,該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī),是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用,在本廠使用時間較短,購回時經(jīng)認(rèn)定為九成新,當(dāng)時,配套電機(jī)為普通電機(jī),轉(zhuǎn)速為960r/n,后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于1994年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由某銅礦轉(zhuǎn)讓)現(xiàn)已使用兩年并歷次修理,該離心機(jī)其他部件都不同程度地進(jìn)行過修理或更換部件。

  1995年3月3日上午8時,1號離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險絲燒斷,經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測速器受潮,滲水引起短路所致。后經(jīng)拆山由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4口上午,于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測試,史用萬用表12×1K測量絕緣程度,指針不動,認(rèn)為可裝,并裝好后空試電機(jī)時發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn),控制器失靈,隨即便換上一只新控制器,經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機(jī),轉(zhuǎn)速額定50~100轉(zhuǎn)/分,于上午10時左右開始投料生產(chǎn),由操作工陳百根、徐金根一組投料四次,出成品約400kg左右,未發(fā)生異?,F(xiàn)象,在第五次投料完畢后,即下午2:20左右,離,心機(jī)突然解體,外套和機(jī)座,機(jī)腳向西南方向飛出,離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛小,將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷,并把距離離心機(jī)4m的吸收工徐孝全同時砸傷,事故發(fā)生后,車間人員立即向廠部匯報,全廠全力救護(hù)傷者并及時送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4:00搶救無效死亡,徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6:00在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。

  這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10.415萬元。

  1.試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因;

  2.整改建議。

  答案:

  1.事故原因分析如下:

 ?。?)事故的直接原因:

  1)1號離心機(jī)完好程度差,無法保證系統(tǒng)的安全運行:

 ?、俎D(zhuǎn)鼓與鼓底連接的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的1/6,其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少(僅剩9只)、直徑?。镸10螺栓),在腐蝕條件下工作,強(qiáng)度也下降,所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計要求的1/3左右;

  ②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍,而實際上沒有,這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓和軸接頭的焊接縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻、斷開;

 ?、壑С修D(zhuǎn)鼓的三只擺桿(三足)內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)重不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用,使得離心力在局部增大。

  2)因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因,離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件:

 ?、倏刂齐姍C(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實際不符,電機(jī)實際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右,并帶動離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加;

 ?、诓遄搪坊驍嗦反蚧鹗拐{(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速,使得離心機(jī)的離心力突然增大。

  由于以上兩方面的原因,導(dǎo)致在下午上班后的離fc機(jī)運行過程中,線路發(fā)生短路或斷路打欠,控制器失控,電機(jī)增速帶動離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大,離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素),轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處),轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化,由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物抖既產(chǎn)生很大的離心力,同時也產(chǎn)生一個向上方的分力,以致造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離,并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩,因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支撐腳飛離了工作平臺,飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離,同時本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn),因而增大了作用力和破壞力,導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。

 ?。?)事故的間接原因

  1)公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力,缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段,公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗制度與技術(shù)審批制度,對離心機(jī)的技術(shù)性能和危險性認(rèn)識不足,也沒有充分考慮到磺酸車間離心機(jī)的維修、改造能力。公司對離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定,公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。

  2)崗位操作規(guī)程不健全,操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。

  3)安全教育不力,職工的安全知識較差,職工來自農(nóng)村,文化低、素質(zhì)差,沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖然企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低,但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。

  2.整改建議:

  為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn),杜絕類似事故的發(fā)生,針對事故暴露出來的問題,對事故責(zé)任單位提出以下整改建議:

 ?。?ldquo;認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)認(rèn)識,要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的文件,企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制過程中,安全工作只能加強(qiáng),不能削弱。在新建項目,新增設(shè)備過程中,要高度重視安全工作并采取切實有效的措施,加強(qiáng)安全工作特別對技術(shù)較復(fù)雜,危險性大的設(shè)備,更要把安全生產(chǎn)上作擺在重要位置,努力消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為,杜絕各類事故的發(fā)生。

 ?。?)必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制;細(xì)化各部門和各級各類人員的安全責(zé)任,做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實到人,工作到位。

 ?。?)化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高,公司應(yīng)全面開展、落實安全教育培訓(xùn)工作,努力提高全廠干部職工素質(zhì),尤其是安全素質(zhì),要將對干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)?;?。重點設(shè)備、特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn),后上崗作業(yè)。

  (4)鑒于離心機(jī)具屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備,又在強(qiáng)腐蝕的條件下工作,對這類設(shè)備要實行定期強(qiáng)制檢修更新的制度,做到該降級限制使用的降級限制使用,該淘汰報廢的堅決淘汰報廢,并制定離心機(jī)從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度,以防止類似事故發(fā)生。

  (5)企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部《化工企業(yè)安全管理制度》和國家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定,對公司的安全規(guī)章制度進(jìn)行一次全面檢查并加以修訂、完善和補(bǔ)充。要重點制定危險性較大的設(shè)備、場所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實處。

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