背景材料

　?。凼鹿式?jīng)過(guò)］

　　2000年9月，滬東某造船廠（甲方）有限公司，隸屬于中國(guó)船舶工業(yè)集團(tuán)公司，以下簡(jiǎn)稱滬東廠與作為承接方的上海某建筑工程公司（乙方），以下簡(jiǎn)稱電建公司，上海建設(shè)某工程技術(shù)研究中心（丙方），以下簡(jiǎn)稱建設(shè)工程技術(shù)研究中心、上海某科技發(fā)展有限公司（丁方）簽訂600噸×170米龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝合同書(shū)。合同中規(guī)定，甲方負(fù)責(zé)提供設(shè)計(jì)圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場(chǎng)地形資料、當(dāng)?shù)貧庀筚Y料。乙方負(fù)責(zé)吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設(shè)備、工具（液壓提升設(shè)備除外）；指揮、操作、實(shí)施起重機(jī)吊裝全過(guò)程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負(fù)責(zé)液壓提升設(shè)備的配備、布置；操作、實(shí)施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術(shù)是丙方的專利）。丁方負(fù)責(zé)與甲方協(xié)調(diào)，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

　　2001年4月，負(fù)責(zé)吊裝的電建公司通過(guò)一個(gè)叫陳某的包工頭與上海大力神某工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務(wù)合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實(shí)際上此項(xiàng)業(yè)務(wù)由陳某（非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳某招用了25名現(xiàn)場(chǎng)操作工人參加吊裝工程。

　　2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進(jìn)入滬東廠開(kāi)始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

　　2001年7月12日，建設(shè)工程技術(shù)研究中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過(guò)60 ％～100％負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

　　2001年7月13日，建設(shè)工程技術(shù)研究中心將主梁提升離開(kāi)地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6米高度。因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮張某考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(zhǎng)陳某留下書(shū)面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為建設(shè)工程技術(shù)8點(diǎn)正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

　　2001年7月17日早7時(shí)，施工人員按張某的布置，通過(guò)陸側(cè)（遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志，并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20毫米）。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)，約7時(shí)55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時(shí)還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　600噸×170米龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機(jī)構(gòu)等組成。該機(jī)的主要尺寸為軌距170米，主梁底面至軌面的高度為77米，主梁高度為10.5米。主梁總長(zhǎng)度186米，含上、下小車后重約3050噸。

　　正在建造的600噸×170米龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門起重機(jī)自身行走機(jī)構(gòu)、剛性腿、主梁17號(hào)分段的總成（高87米，重900多噸，迎風(fēng)面積1300平方米，由4根纜風(fēng)繩固定。以下簡(jiǎn)稱剛性腿）與自制塔架作為兩個(gè)液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟(jì)大學(xué)的計(jì)算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

　　事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，建設(shè)工程技術(shù)研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬(wàn)元。

　　問(wèn)題

　　1.請(qǐng)對(duì)這起事故的性質(zhì)和類型給予確定。

　　2.導(dǎo)致這起事故的直接原因、主要原因和重要原因是什么？

　　3.請(qǐng)你對(duì)這起事故提出處理建議。

　　4.預(yù)防同類事故發(fā)生的措施有哪些？

　　參考答案1.這起事故的性質(zhì)：是一起特別重大傷亡事故。

　　這起事故的類型是：坍塌事故。

　　2.（1）導(dǎo)致這起事故的直接原因是：

　?、賱傂酝仍诶|風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因

　　②在吊裝主梁過(guò)程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

　?。?）導(dǎo)致這起事故的主要原因有：施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。

　?。?）導(dǎo)致這起事故的重要原因是：吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因。

　　具體表現(xiàn)是：由電建公司第三分公司編制、電建公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)滬東廠600噸龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710毫米后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒(méi)有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47.6米時(shí)，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書(shū)在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

　　3.這起事故的處理建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任；根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究四方主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，責(zé)令該工程限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)。

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，對(duì)合資單位進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

　　4.預(yù)防同類事故發(fā)生的措施是：

　?。?）工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。

　　此次事故的主要原因是現(xiàn)場(chǎng)施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過(guò)程中都未對(duì)滬東廠600噸龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過(guò)的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗(yàn)”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問(wèn)題。對(duì)未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場(chǎng)指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來(lái)的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事。有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠?jī)e幸是安全生產(chǎn)的大敵。

　　今后在進(jìn)行起重吊裝等危險(xiǎn)性較大的工程施工時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確禁止其他與吊裝工程無(wú)關(guān)的交叉作業(yè)，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，以確保施工安全。

　　（2）必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來(lái)施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理。

　　在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對(duì)業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際中得到落實(shí)。

　　同時(shí)，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢(shì)。特別是在建設(shè)工程中目前大量使用外來(lái)勞動(dòng)力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序；必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度，對(duì)特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。

　　此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應(yīng)主動(dòng)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案，各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

　　（3）有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn)；高等院校要對(duì)參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實(shí)行嚴(yán)格管理，以確保施工安全。